Fallo ordena a obra social la cobertura de escolaridad especial para niña con discapacidad

Partes: V. D. V. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura de escolaridad especial hasta completar la educación general básica de la niña discapacitada.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 4-nov-2015

Sumario:

1.-Resulta injustificado limitar la cobertura de escolaridad para la niña acotada a un ciclo lectivo anual, debiéndose mantener de acuerdo a las necesidades de la niña hasta completar su educación general básica, desde que sin perjuicio de las pruebas sobre los requerimientos particulares que puede presentar cada caso concreto, es claro que ello no es necesario con relación a la necesidad general de educación que tiene cualquier niño, en concordancia con ello, la Ley 24.901  menciona tanto las prestaciones educativas correspondientes al período de educación inicial -entre los tres y los seis años de edad- como a la etapa siguiente, denominada educación general básica, que se extiende hasta los 14 años aproximadamente (arts. 21  y 22 , ley citada).

Fallo:

Buenos Aires, 4 de noviembre de 2015.- ER

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados a fs. 326, 329/333 y 345/346 -sólo el segundo de ellos fue replicado, mediante las presentaciones de fs. 340/343 y 345/346- contra la sentencia de fs. 311/324; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar a la acción promovida, condenando a OSDE Organización de Servicios Directos Empresarios a brindar a la menor V. V. D. la cobertura de las prestaciones enumeradas en la sentencia, con costas. Esa decisión motivó recursos de las dos partes y también de la señora Defensora Pública Oficial.

La actora cuestiona que la cobertura de escolaridad sólo haya sido prevista para el ciclo lectivo correspondiente al año 2014. La demandada, a su turno, controvierte no sólo la intervención de profesionales ajenos a su conjunto de prestadores sino también la aplicación de los aranceles fijados en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en lugar de los reintegros previstos en el plan de cobertura de la actora. Invoca el carácter "referencial" de los primeros y critica el desigual criterio que adoptó el a quo, admitiendo los del plan sólo para ciertas prestaciones. Con relación a la cobertura de escolaridad, alega que se le exige una prueba cuya producción se encuentra fuera de su alcance, objetando igualmente la necesidad de que la niña deba concurrir a una escuela con baja matrícula, ya que la atención personalizada es brindada por la maestra integradora.Por último, la señora Defensora Pública Oficial adhiere al planteo de la actora y cuestiona que los reintegros de algunas prestaciones hayan sido dispuestos con arreglo al plan contratado con la parte demandada, con citas normativas en apoyo de su postura.

2) Que así planteada la controversia, corresponde examinar ante todo los cuestionamientos referidos a la cobertura de las prestaciones terapéuticas requeridas por la actora que formularon tanto la señora Defensora Pública Oficial como la demandada, dada la estrecha relación que exhiben esos agravios.

La señora Defensora Pública Oficial postula la cobertura de la totalidad de las erogaciones derivadas de los distintos tratamientos indicados a la niña. No obstante, nada dice acerca de las razones que tuvo en cuenta el juzgador para pronunciarse como lo hizo, de modo que se trata de una mera discordancia con el fallo, que no rebate sus fundamentos.

Las citas normativas destinadas a fundar la queja no bastan para adoptar una solución distinta de la que surge de la sentencia, máxime cuando ninguna de ellas colisiona con el principio general emergente del art. 6 de la ley 24.901. Es sabido que esa norma instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad. No obstante, el carácter integral de tal cobertura no es un aspecto que se encuentre aislado del resto de los preceptos que integran la ley, y en este sentido la citada regla del art. 6 no es un obstáculo a esa integralidad sino que determina una modalidad de cumplimiento de las obligaciones allí previstas. Esta conclusión tiene sustento en el antiguo principio según el cual las distintas normas deben ser interpretadas evitando darles un sentido que las enfrente, destruyendo las unas por las otras, adoptando en cambio como verdadero el que las concilie y deje a todas con valor y efecto (confr. C.S.J.N., Fallos:330:1910; y 335:16, entre muchos otros). Es por ello que la regla de brindar las prestaciones previstas en la ley 24.901 a través del conjunto de profesionales e instituciones con que cuenta cada uno de los sujetos obligados por la ley 24.901 no es, en sí mismo, incompatible con el carácter integral que debe tener esa cobertura, máxime cuando la propia norma prevé también las excepciones a ese régimen general.

Tampoco son admisibles las quejas que en este plano formula la demandada. Por un lado, no se ha acreditado la cuantía de los reintegros previstos en el plan de cobertura de la actora. Nótese que de la prueba documental acompañada al contestar la acción surgen los montos de los reintegros previstos para diversas prestaciones, aunque no las que rigen en materia de discapacidad, diciéndose allí que esos importes serían determinados luego de una evaluación del tratamiento propuesto (confr. fs. 193). De este modo, ni siquiera queda acreditado que la decisión del a quo efectivamente cause un agravio pecuniario a la demandada.

En lo concerniente al criterio dispar sobre los reintegros, debe estimarse que se relaciona con el hecho de que algunas de las prestaciones se encuentran previstas en el nomenclador, aplicándose en estos casos los aranceles allí previstos, mientras que las restantes quedan sujetas a lo que resulta de las disposiciones contractuales. Estima el tribunal que la mencionada ausencia de prueba sobre estos últimos importes justifica el empleo de los aranceles establecidos en la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificaciones, sin que obste a ello el carácter "referencial" que la demandada invoca. Para ello se considera que esas cifras no son unilateralmente fijadas por un prestador o pactadas entre éste y el afiliado para un caso particular, sino determinadas por la autoridad de aplicación con carácter general.En este sentido, la mera invocación de ser un monto de referencia no basta para determinar su improcedencia, y menos aún que su empleo implique distorsiones o constituya una carga excesivamente gravosa.

3) Que en lo concerniente al agravio vinculado con la prestación de escolaridad, cabe señalar que lo resuelto por el juzgador encuentra suficiente fundamento en la doctrina sustentada por la Corte Suprema in re "R., D. c/ Obra Social del personal de la Sanidad s/ amparo", fallado el 27.11.12, donde se examinó un conflicto que en este aspecto guarda analogía con el presente.

Se dijo allí que la parte demandada no sólo debe ocuparse concretamente de demostrar que entre sus prestadores cuenta con una alternativa que proporcione un servicio análogo al que se pretende, sino que además debe ponerlo a disposición de quien reclama la cobertura del servicio. Además de ello, debía demostrarse la exorbitancia o sinrazón de la elección paterna en lo que hace al establecimiento educativo, añadiendo que el régimen propio de la discapacidad se vería desnaturalizado al dejar sin cobertura una necesidad central -como lo es la educación- sobre la base de una prueba negativa que la ley 24.901 no exige.

Ciertamente, ninguna de esas circunstancias se verifica en el sub lite, y en este orden de ideas no es posible soslayar que a fs. 298 la demandada fue declarada negligente en la producción de la prueba que ella misma ofreció a los efectos de "corroborar si, como alega OSDE, existe oferta educacional estatal adecuada a las características de la discapacidad de la menor" (fs. 240 vta.), de modo que su propia conducta la privó de la posibilidad de arrimar elementos de convicción sobre este aspecto del caso.

Por otra parte, el cambio de institución escolar no se debió simplemente al número de alumnos que integran los cursos en cada caso. Si bien a fs.246/247 se menciona esa circunstancia, no se trata del único motivo para decidir la modificación, que también se fundó en el incremento de la carga horaria al pasar de jornada escolar simple a doble, lo que también implicaba un aumento de la enseñanza en idioma inglés, estimándose conveniente que la niña reciba estímulo en un solo idioma debido a sus dificultades sociales, verbales y comunicacionales.

En cuanto a la extensión temporal de la cobertura en materia de escolaridad, aspecto que motivó quejas de los actores y de la señora Defensora Pública Oficial, estima el tribunal que tales planteos son atendibles, toda vez que el reclamo formulado en la demanda no se limitó a un período educativo determinado.

Sin perjuicio de las pruebas sobre los requerimientos particulares que puede presentar cada caso concreto, es claro que ello no es necesario con relación a la necesidad general de educación que tiene cualquier niño. En concordancia con ello, cabe recordar que la ley 24.901 menciona tanto las prestaciones educativas correspondientes al período de educación inicial -entre los tres y los seis años de edad- como a la etapa siguiente, denominada educación general básica, que se extiende hasta los 14 años aproximadamente (arts. 21 y 22, ley citada).

Por tal razón, no se advierte justificado limitar la cobertura al ciclo lectivo del año 2014, debiéndose mantener de acuerdo a las necesidades de la niña hasta completar su educación general básica.

En función de lo expuesto, el tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada en lo principal que decidió y modificarla en lo relativo a la cobertura de escolaridad, de acuerdo con lo expuesto en el considerando precedente.

Teniendo en cuenta el resultado de los recursos, las costas de esta instancia deberán ser soportadas por la demandada.

Ponderando la entidad de las labores cumplidas, se confirman los honorarios regulados al letrado patrocinante de los actores, Dr. Javier S. D., que sólo fueron apelados por altos, en tanto por las tareas de alzada se fijan sus emolumentos en la suma de($.), y los del letrado apoderado de OSDE, Dr. Andrés Pueyrredón, en la de ($.) (arts. 6, 9, 14 y 36 de la ley 21.839, con las modificaciones dispuestas por la ley 24.432).

El señor juez Dr. Alfredo Silverio Gusman no interviene por hallarse en uso de liciencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese -al señor Fiscal General y a la señora Defensora Pública Oficial en sus despachos y a las partes electrónicamente- y devuélvase.

GRACIELA MEDINA

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

Fuente: Microjuris