Río Negro: confirman fallo a favor de un paciente contra una prepaga

El STJ ratificó que la empresa deberá brindar la cobertura total de una operación. La intervención deberá realizarse en la clínica local que el beneficiario elija.

El Superior Tribunal de Justicia rechazó la apelación de una empresa de medicina prepaga y confirmó la sentencia de amparo que había dictado la jueza Civil de Primera Instancia de Roca, María del Carmen Villalba, favor de un paciente que debe someterse a una intervención quirúrgica.

Con voto rector de la jueza Adriana Zaratiegui y adhesión de sus pares Enrique Mansilla, Sergio Barotto y Liliana Piccinini, el STJ ratificó que la empresa Swiss Medical S.A. deberá brindar la cobertura total de la operación de próstata que necesita el paciente y que la intervención deberá realizarse en la clínica local que él elija.

La jueza de primera instancia valoró que “están en juego los derechos a la salud y a la vida” del amparista y concluyó que “corre especial riesgo su calidad de vida”, según las certificaciones médicas. En su informe, el médico destacó que la demora en la operación “condicionaría la capacidad física diaria del paciente y consecuentemente su calidad de vida”.

A su turno, la prepaga ofreció la realización de la operación en un sanatorio de Buenos Aires y propuso una intervención similar pero de menor complejidad porque la requerida por el médico no se encuentra expresamente prevista en el Programa Médico Obligatorio -PMO- ni en el “plan cerrado” de prestaciones contratado por el afiliado. Con esos argumentos, la empresa reclamó que la cobertura debe limitarse al alcance del contrato que la une con el amparista y que la operación debe realizarse en un centro médico que sea prestador de Swiss Medical.

En la instancia de apelación, la Procuración General dictaminó por el rechazo del recurso y sostuvo que “a las prestaciones que puede brindar la demandada debe sumársele la posibilidad de contemplar aquellas situaciones que no han sido aún incluidas ya por desidia del legislador o por la falta de políticas de Estado”.

El voto rector del STJ valoró que el tipo de operación ofrecida por la empresa “tiene un riesgo elevado de complicaciones” y sostuvo que “resulta contundente el informe del médico tratante al concluir que la demora en la realización de la cirugía indicada implicaría que los síntomas se vayan agravando”, con el riesgo de producirse secuelas irreversibles. “No surge que la empresa de medicina prepaga haya arrimado argumentos científicos o probanza alguna que demuestren que aquella prescripción médica resulte errónea o injustificada”, agregó la sentencia.

Reiterada jurisprudencia del STJ reconoce que “el médico tratante es el especialista en quien el enfermo ha confiado ese control de calidad”, por lo que “en conflictos de esta naturaleza corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa”.

Por otra parte, se recordó que el Programa Médico Obligatorio “fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (piso prestacional), que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas”.

“No se desconoce que la demandada es una empresa que tiene una actividad comercial, pero también entre sus fines primordiales se tiende a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, por las que se adquiere un compromiso social con sus usuarios”, concluyó el STJ al rechazar también el argumento sobre los límites contractuales de la cobertura.

Fuente: Río Negro (De Roca)