Se confirma sentencia que obliga a prepaga a mantener afiliación de paciente que padece obesidad mórbida

Partes: W. L. B. c/ OSDE s/ amparo ley 16.986

Obligación de la empresa de medicina prepaga de mantener la afiliación de quien padece obesidad mórbida y el médico tratante le aconsejó someterse a una cirugía bariátrica, no pudiendo rescindirse el contrato invocando el art. 9 de la Ley 26.682 por no estar acreditado que la actora haya falseado la declaración jurada en el momento de su confección.

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín 

Fecha: 4-sep-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se obligó a la empresa de medicina prepaga a mantener a la actora como beneficiara y brindar cobertura médica mientras cumpla con los requisitos administrativos y contractuales exigidos y en especial respecto a la necesidad de la cobertura de la intervención quirúrgica - cirugía bariátrica - para el tratamiento integral de su salud, en la medida que subsistan las condiciones de hecho y de derecho consideradas en la presente causa.

2.-Toda vez que el contrato de salud, es un contrato típicamente de adhesión donde el afiliado se limita a suscribir, además de la planilla de ingresos al sistema, una declaración jurada de su estado de salud, encontrándose la obra social obligada a su inclusión, la previsión de rescisión del art. 9°  de la Ley 26.682, para los casos en que maliciosamente se falsee la aludida declaración, asiste razón al a quo quien valoró positivamente las explicaciones vertidas por la actora quien refirió en ocasión de la confección de la declaración, no tener conocimiento de su estado de salud.

3.-La circunstancia de que la actora sea obesa, y resulte notorio refuerza la idea de que, en el caso, no ha mediado una actitud fraudulenta y/o maliciosa de su parte como lo entiende la recurrente, sumado a que la obra social no tomó ningún recaudo para evaluar la salud de la usuaria nada indica que lo declarado no responda a la verdad. 

Fallo:

La Plata, 4 de septiembre de 2014.

AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 23102081/2013/CA1, caratulado "W., L. B. c/ O.S.D.E s/ Amparo Ley 16.986", procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 2 de esta ciudad, Secretaría N° 6;

Y CONSIDERANDO QUE:

I. La decisión recurrida y los agravios.

Llega la causa a conocimiento de esta Alzada en virtud del recurso de apelación deducido por la actora a fs. 134/138 vta. contra la sentencia dictada a fs. 128/132, por la cual, se dispuso hacer lugar a la demanda promovida por la señora L. B. W. contra la Obra Social Organización de Servicios Directos Empresarios y, en consecuencia, "ordenar que O.S.D.E. mantenga a la actora como beneficiaria oportunamente afiliada al n° 25-213933-2-01, así como su cobertura médica mientras ésta cumpla con los requisitos administrativos y contractuales exigidos por OSDE, en especial respecto a la necesidad de la cobertura de la intervención quirúrgica y el tratamiento integral de su salud, en la medida que subsistan las condiciones de hecho y de derecho consideradas en la presente causa" (énfasis y negrita añadidos).

Los agravios, en sustancial síntesis, pueden exponerse así: a) errónea interpretación y aplicación del derecho y valoración de los hechos y b) restricción del derecho de defensa.

II. Antecedentes.

1. Como lo expuso este Tribunal en su anterior intervención, la señora W. inició la presente acción de amparo con el objeto de que se ordene a la obra social Organización de Servicios Directos Empresarios (O.S.D.E.) dejar sin efecto la decisión de darla de baja como beneficiaria del servicio médico que provee.Asimismo, solicitó una medida cautelar innovativa para que "(.) se ordene a la demandada que mientras se sustancia el presente amparo arbitre todos los medios para proveer[l]e la cobertura médica y la indiscutida aprobación de las prácticas ordenadas por los [p]rofesionales que [la] asisten", en especial "respecto a la necesidad de la cobertura de la intervención quirúrgica y el tratamiento integral de su salud".

Expresó que con fecha 26 de diciembre de 2012, previo completar la solicitud y completar la declaración jurada, se afilió a OSDE -Plan 210- quedando registrada con el n° 25-213999-2-01. Aclaró que antes de afiliarse no tenía conocimiento de su estado de salud. Indicó que entre todos los estudios realizados se encuentra una endoscopía que da cuenta de cálculos en la vesícula, situación que le provoca asiduas descomposturas y trastornos en su salud y su vida laboral y social y que a ello se suma la obesidad que padece desde hace 15 años "(.) y que obviamente no es desconocida por la obra social, porque independientemente de la declaración jurada personal (.) las notorias dificultades externas que provoca la obesidad no hace falta declararlas porque están a la vista (.)". Refirió que el profesional tratante, doctor H. R., aconsejó recurrir a la cirugía bariátrica, intervención que solucionaría su diabetes y corregiría sus elevados resultados de análisis de sangre, pero por sobre todo los riesgos cardíacos y neumonológicos.

Relató que ante el requerimiento de la autorización de la cirugía con fecha 21 de mayo del corriente, la obra social le envió una carta documento con fecha 24 de ese mes comunicándole su decisión de anular su alta dando por rescindido el vínculo como usuario debido a la existencia por su parte de una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento en la declaración jurada de su verdadero estado de salud, lo que dio lugar a un intercambio epistolar entre las partes (fs. 43/59 vta.).

2.La accionada, por su parte, evacuó el informe circunstanciado previsto en el art. 8 de la ley 16.986 en el que sostuvo que la postura adoptada por su parte se debió a que la actora omitió denunciar en su declaración jurada de salud su padecimiento de enfermedad mórbida, razón por la que optó por la rescisión del contrato en los términos del art. 9 de la ley 26.682 (fs. 74/81).

3. Mediante resolución de fs. 82/83 el a quo resolvió no hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la amparista y ordenó la apertura a prueba de los presentes obrados. Dicha decisión motivó la apelación de la actora de fs. 87/89 y la intervención de esta Sala de 94/97 vta.

En aquella oportunidad, el Tribunal -luego de analizar los presupuestos de toda medida cautelar- resolvió "(r)evocar el rechazo de la medida cautelar decidido en la resolución de fs. 82/83 y, en su mérito, ordenar a la obra social (.) que reincorpore en forma inmediata como afiliada a la actora L.B.W, brindando la cobertura de medicina prepaga, reestableciendo los servicios tal y como fuera pactado -sin que ello implique la cobertura de tratamiento quirúrgico- hasta que se dicte sentencia definitiva, todo ello previa caución juratoria" y, además, "declar[ó] improcedente la apelación contra la apertura a prueba (.)" (el subrayado pertenece al Tribunal).

4. La amparista, una vez reincorporada a la obra social, insistió con la solicitud de "la cobertura quirúrgica en OSDE para poder realizar[se] la cirugía bariátrica". Dicha requisitoria fue denegada por OSDE al entender que tal petición "(.) se encuentra en litigio pendiente de resolución judicial" (véase fs. 110, 112/113 vta. y 116/117 vta. y 122/123).

5. Con los elementos hasta entonces colectados, el magistrado de grado dictó la sentencia de fs. 128/132 que aquí se cuestiona, conllevando la nueva intervención de esta Sala.

III. Consideración de los agravios.

1.Los principios en materia del derecho a la salud.

Tiene sentado la Corte Suprema, que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inciso 22, Constitución Nacional; Fallos 323:1339) y es claro que, en tanto lo consientan las constancias de la causa, la protección cautelar del derecho a la salud debe otorgarse con amplitud, precisamente para evitar los daños o su agravamiento (conf., Rev. El Derecho, Tomo 201, p. 36; asimismo, Carranza Torres, Luis R., Derecho a la salud y medidas cautelares, en Rev. El Derecho, Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 20/02/2004 [en especial, la remisión a la jurisprudencia aludida en el punto 3]).

Asimismo, y a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional, el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud comprendido dentro del derecho a la vida y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321: 1684; 323: 1339; 324: 3569).

También resulta del caso destacar el reconocimiento en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (cfr. art. 12.1.).

Por último, no puede dejar de ponderarse que el dictado de la ley 26.682 -en cuanto aquí interesa- tuvo por objeto regular los planes de adhesión voluntaria que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Sus previsiones incluyen diversas limitaciones a la libertad de contratación, en particular a la posibilidad de rechazar los pedidos de afiliación fundados, entre otras razones, en enfermedades preexistentes (art. 10, ley citada).

2. La aplicación de dichos principios y normas a las circunstancias de autos.

2.1.Los antecedentes y el marco normativo y jurisprudencial reseñados permiten colegir, a esta altura del proceso, que la controversia ha quedado delimitada -tal como lo expuso el magistrado-, en la correcta o incorrecta interpretación y/o aplicación efectuada por la demandada del artículo 9° de la ley 26.682/11 para rescindir unilateralmente el convenio celebrado con la amparista de la forma en que lo hizo.

La mentada norma, en lo que aquí importa, refiere que las empresas de medicina prepaga "(.) sólo pueden rescindir el contrato con el usuario (.) cuando el usuario haya falseado la declaración jurada (.)" (énfasis añadidos).

2.2. El apoderado de la recurrente coincidió preliminarmente con el a quo en cuanto a que es esa la cuestión a dilucidar aunque discrepó "con la calificación del contrato celebrado y con la extensión y el carácter que les da a las cláusulas del mismo". En

ese sentido consideró que "el utilizado es un criterio anacrónico, ya que ha caído en desuso con la sanción de la Ley de Medicina Prepaga (26.682)" toda vez que "la desigualdad contractual y desprotección señaladas dejaron de existir, para dar paso a un sistema de contratación mucho más ecuánime".

Concretamente, señaló que "(c)on anterioridad a ella [ley 26.682] regía el derecho de admisión. De tal manera, la entidad de medicina prepaga podía rechazar sin mayores explicaciones una solicitud de ingreso". "Hoy -continuó- no lo pueden hacer ya que están legalmente obligadas a ingresar a toda persona que lo solicita". Sin embargo, "si bien el ingresante tiene el derecho a ser admitido, tiene la obligación de denunciar la/s enfermedades que padece a fin de que le aplique una cuota adecuada".

Concluyó, por tanto, en que se "arriba a una conclusión falsa, que convalida un proceder fraudulento de la amparista y provoca a mi cliente un daño grave e irreparable" que conlleva a su desafiliación (la negrita no es original).

2.3.En ese marco, se adelanta, las razones invocadas por la demandada no revisten -a juicio del Tribunal- entidad suficiente como para acordarles el alcance revocatorio pretendido.

2.3.1. En primer término se dirá que el contrato que suscribe un usuario con una empresa de medicina prepaga como es el caso de OSDE, es un contrato típicamente de adhesión donde el afiliado se limita a suscribir, además de la planilla de ingresos a l sistema, una declaración jurada de su estado de salud, encontrándose la obra social obligada a su inclusión.

A su vez, el art. 9° de la ley 26.682, como se dijo, prevé la rescisión contractual para los casos en que maliciosamente se falsee la aludida declaración.

Sentado ello, asiste razón al a quo quien valoró positivamente las explicaciones vertidas por la señora W. En aquella oportunidad la amparista refirió no tener conocimiento de su estado de salud al momento de confeccionar la declaración jurada pertinente. Véase que sostuvo que luego de hacer uso de la obra social en reiteradas oportunidades y de realizar consultas con profesionales de diversas especialidades "(.) recién en esa oportunidad tuv[o] conocimiento de la existencia de triglicéridos, colesterol y diabetes, por lo cual [l]e diagnostican y medican, por el llamado síndrome metabólico (.) que al no contar con obra social previa, los [estudios y/o exámenes] realizados antes que estos últimos datan de un año y medio como mínimo a la fecha de la declaración y que en los mismos no se detectó, anomalías severas como en este recientemente realizado".

En otras palabras, la actora pudo desconocer que debía declarar la obesidad como enfermedad.

Adviértase, en tal sentido, que dicha patología fue incorporada al Programa Médico Obligatorio (PMO) recién en el año 2008 mediante la sanción de la ley 26.396 (B.O. 03/09/08) que, en su art. 1°, dispone:"(d)eclárese de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación". Por su parte, el art. 2°, entiende por trastornos alimentarios, a los efectos de esta ley, "a la obesidad, a la bulimia y a la anorexia nerviosa, y a las demás enfermedades que la reglamentación determine, relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia".

Asimismo, la circunstancia referida por la actora respecto a que su estado resulta "notorio" refuerza la idea de que, en el caso, no ha mediado una actitud fraudulenta y/o maliciosa de su parte como lo entiende la recurrente. Ello sumado a que la obra social no tomó ningún recaudo para evaluar la salud de la usuaria nada indica que lo declarado no responda a la verdad.

En consecuencia, el agravio vertido por la demandada Con lo cual, todo lo expuesto conlleva al rechazo del agravio en tal sentido.

2.3.2. Respecto al agravio referido a la afección del derecho de defensa, se advierte de las constancias del expediente que, por el contrario, la demandada tuvo oportunidad de ser oída. Y en cuanto a la prueba pericial oportunamente ofrecida no se advierte reticencia de la actora en su cumplimiento, pues dicha diligencia -no obstante haber sido desinsaculado el perito- nunca fue instada por su parte a los efectos de su concreción.

IV. Conclusión.

Las consideraciones precedentes permiten sostener las siguientes conclusiones: a) la señora L.B.W se encuentra afiliada a O.S.D.E y sufre obesidad mórbida; b) su médico tratante le prescribió una "cirugía bariátrica" (by pass gástrico) para contrarrestar sus padecimientos; c) ninguna constancia desvirtúa esa documentación; d) la obra social pretende su desafiliación por aplicación del art. 9 de la ley 26.682 (declaración jurada falseada como causa de descisión); e) esta Sala, coincide con el a quo, en cuanto juzgó positivamente las explicaciones vertidas por la amparista y valoró derechos tan preciados para el ser humano como la salud y la propia vida y; f) la lectura de la causa permite colegir, además, que no se ha afectado el derecho de defensa en juicio de la demandada toda vez que tuvo la oportunidad de ser oída y que la prueba pericial por ella ofrecida no fue debidamente compulsada.

V. Por todo lo expuesto, SE RESUELVE:

Confirmar la sentencia apelada de fs. 128/132, con costas de Alzada por su orden atento la falta de réplica de los agravios de la recurrente.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Firmado por: CONCEPCIÓN DI PIAZZA DE FORTIN, secretaria de camara

Fuente: Microjuris