Se ordena a prepaga a brindar cobertura de prestación de cuidado intensivo en hogar para afiliada de 90 años

Partes: R. Z. E. c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones médicas

La empresa de medicina prepaga debe brindar la cobertura requerida por la afiliada de 90 años para el cuidado intensivo y específico en un hogar de estadía permanente.

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 8-ago-2014

Sumario: 

1.-Encontrándose configurados en la especie los presupuestos legales de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, corresponde rechazar el recurso de la accionada y confirmar la medida cautelar ordenada, que obligó a la empresa de medicina prepaga a brindar cobertura de residencia, rehabilitación y traslado a la afiliada de 90 años de edad que padece demencia en la enfermedad de Alzheimer atento la amplitud de prestaciones que impone en cabeza de la demandada la Ley 24901 .

2.-Tratándose de una acción cautelar de cobertura de prestaciones médicas, y ante valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma, a fin de evitar de un modo razonable el peligro de un perjuicio irreparable; en función de las particularidades señaladas evaluadas según la sana crítica, parecería prudente no innovar, manteniendo con carácter provisional la asistencia de la amparista en la institución en la que está internada actualmente, con el alcance indicado en la resolución recurrida, debido a que posee 90 años, a su discapacidad y a fin de mantener la continuidad del tratamiento en el hogar en el que estaría recibiendo todas las prestaciones necesarias para su patología. 

Fallo:

San Martín, ochode agosto de 2014.

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I. Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la accionada contra la resolución de fs. 127/130v., que hizo lugar a la medida cautelar peticionada. El traslado fue contestado [cfr. fs. 141/141v., 186/186v., pto. 2), 189/200v., 201, ap. 2, 202/207v.; arts. 198, 246, 498, 6), CPCC].

En general, las medidas cautelares exigen a los jueces un examen según el estándar de la certeza suficiente o en rango de seria verosimilitud. Además, no importa una decisión definitiva sobre la pretensión concreta del demandante y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia en la situación actual a fin de habilitar una resolución que concilie según el grado de probabilidad, los intereses del reclamante y la garantía defensiva del demandado [doct. Fallos, 306:2060; 320:1633, entre otros].

II. Sobre esas bases, a primerísima vista, del legajo surgen acreditados los siguientes hechos esenciales y decisivos a saber. En primer lugar, que la sra. Z. E. R., de 90 años de edad, es afiliada de SWISS MEDICAL S.A., MEDICINA PRIVADA [ex MEDICIEN-SMG, beneficiaria n° 80006 6052021 01 0040, O. Social OSTIG, cfr. DNI, credencial y constancias, fs. 15, 16, 17/18, 22/24 y 143]. En segundo lugar, el certificado de discapacidad ley 22.431, otorgado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, acredita que la paciente presenta "DIAGNÓSTICO: Demencia en la enfermedad de Alzheimer [...] ORIENTACIÓN PRESTACIONAL: REHABILITACIÓN - RESIDENCIA - TRANSPORTE" y que fue "emitido por la Junta Evaluadora de la Discapacidad de [...] San Miguel" con "vto. 03/5/2016" [cfr. fs.14]. En tercer lugar, las constancias de los médicos tratantes demuestran que la amparista, con antedecentes de "osteoporosis", "hipertensión arterial [...] glaucoma en ambos ojos [...] con deterioro cognitivo moderado compatible con Enfermedad de Alzheimer" es "semidependiente para las actividades de la vida diaria, requiere supervisión para vestimenta e higiene y orientación para concurrir a actividades" y medicación, que "si bien la paciente presenta enfermedades crónicas y progresivas, en el caso de su deterioro [...], el trabajo de las distintas áreas resulta fundamental para el mantenimiento de las funciones remanentes, de manera de retardar la aparición de nuevos síntomas" [cfr. resúmenes HC y certificado, Dras. Mónica Baum, M.N. 117989-M.P. 57621, y María Pía Cresto, M.N. 28218, fs. 17/18, 19/20, 68/69]. En cuarto lugar, el intercambio epistolar prueba que el 10 de octubre de 2013 las sras. Silvia Mónica y María Verónica R., en representación de la accionante, solicitan a la demandada que "en cumplimiento de lo establecido por la ley 24.901 (artículos 11; 39 y concurrentes) y debido a las características específicas de la patología que la señora R. padece; se constituya equipo médico interdisciplinario a efectos de determinar las acciones de evaluación y orientación" pertinentes, y se suministre "el listado de su red de prestadores que por cartilla se pueda disponer para la eventualidad de una internación y cuidado continuo ello debido a la situación de cuidados permanentes que requiere". El 24 de octubre de 2013 se insiste en el requerimiento y que "suministren el listado de lugares de atención y cuidados intensivos y permanentes durante las 24 horas que [...] dispongan -los cuales no figuran en la cartilla [...]- para que pueda evaluarlos, dado que la señora R.es dependiente para todas sus necesidades". El 31 de octubre de 2013 la empresa de medicina prepaga rechaza los términos de la misiva; expresa que "en virtud de la ley 24.901, se establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad" y que "se encuentra brindando cobertura de todas las prestaciones médicas requeridas en virtud de la normativa ut supra referida y de conformidad con el alcance del plan médico asistencial contratado" [cfr. nota y cartas documento, fs. 7, 10, 11]. En quinto lugar, el 8 de noviembre de 2013 la Dra. Cecilia A. Suaya, médica psiquiatra, certifica que "Z. R. [...] padece un síndrome demencial: enfermedad de Alzheimer, con importante deterioro cognitivo: no se encuentra orientada en tiempo y espacio. Presenta incontinencia múltiple" y recomienda "cuidado intensivo y específico en un hogar de estadía permanente, que cuente con habilitación para rehabilitación, dada la atención cuidadosa y específica" que necesita la paciente [cfr. fs. 9]. En antepenúltimo lugar, el 15 de noviembre de 2013 la sra. María Verónica R. reitera el pedido de la prestación indicada y adjunta a la demandada el informe elaborado por la especialista [cfr. nota fs.8]. En penúltimo lugar, ante el silencio de la accionada, el 23 de noviembre de 2013 la apoderada de la actora dice que el 15/11/13 entregó la constancia médica requerida y que no habiendo recibido respuesta al pedido de "los lugares de atención intensiva permanente para una persona anciana, discapacitada y dependiente que forme parte de sus prestadores pues no se hallan en cartilla", la intima a que cumpla lo solicitado "en el plazo de 48 horas [...] bajo apercibimiento de llevar a cabo las mencionadas tareas de evaluación médica y de efectivizar las prestaciones a que den lugar, por parte de un tercero, y a su exclusivo costo y cargo; dado la situación de urgencia en que se encuentra la señora [...] bajo los términos de los artículos 505, inciso 2) y 630 del Código Civil", y exige "el cumplimiento de las prestaciones médico asistenciales que le corresponden" de conformidad con "las leyes [...] y los derechos [...] emergentes de la Constitución Nacional [...] y los Tratados de Derechos Humanos" [cfr. fs. 12]. Finalmente, el 2 de diciembre de 2013 SWISS MEDICAL S.A. itera y ratifica su negativa a la cobertura [cfr. fs. 13].

Así las personas y las cosas, ante valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma, a fin de evitar de un modo razonable el peligro de un perjuicio irreparable; en el presente y concreto caso, en función de las particularidades señaladas evaluadas según la sana crítica, parecería prudente no innovar, manteniendo con carácter provisional la asistencia de la sra. Z. E. R. en la institución en la que está internada actualmente, con el alcance indicado en la resolución recurrida. Ello así dada la añosidad de la paciente, su discapacidad y a fin de mantener la continuidad del tratamiento en el Hogar Hirsch donde estaría recibiendo todas las prestaciones necesarias para su patología [cfr. fs. 127/130v., pto. 2 del resolutorio; doct. arts. 14 bis, 42, 1ra. regla, 43, 75, 19), regla 1, 22), 23), Const. Nacional; art.12, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 6, 1), Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; art. 25, 1), Declaración Universal de Derechos Humanos; arts. 4, 1), 5, 1), 8, 1), 25, Convención Americana sobre Derechos Humanos; arts. 1, 11, 16, Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; art. 1, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad; art. 1, 1), ley 25.280; arts. 1, 2, ley 22.431; arts. 1, 2, 9, 15, 18, 29, 5 32, 37, ley 24.901; arts. 34, 4), 163, 5), 230, 377, 386, CPCC; Fallos, 306:2060; 320:1633, entre varios].

Por lo tanto, encontrándose configurados en la especie los presupuestos legales de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, corresponde rechazar el recurso de la accionada y confirmar la medida cautelar ordenada, sin que ello importe anticipar opinión sobre la decisión final del asunto [doct. Fallos, 319:1277, 320:1633; arts. 163, 6), 230, CPCC].

Con respecto a la contracautela, habida cuenta la naturaleza de la acción intentada y las constancias de autos, se estima suficiente la caución juratoria fijada por el juzgado de grado en la forma establecida en la resolución de fs. 127/130v., Considerando IV, por lo que corresponde rechazar esta parcela de agravio de SWISS MEDICAL S.A. [doct. art. 199, CPCC].

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:

1°) CONFIRMAR la resolución de fs.127/130v. en cuanto es materia de apelación y agravios.

2°) COSTAS de Alzada a la demandada vencida [arts. 68, 69, 163, 6), CPCC]. REGÍSTRESE, NOTIFÍQUESE, PUBLÍQUESE [LEY 26.856 Y ACORDADA CSJN 24/2013] Y DEVUÉLVASE. Previo, anticípese vía correo electrónico y fórmese legajo por Secretaría con las piezas pertinentes.

Fuente: Microjuris