EMP debe cubrir cautelarmente sonda descartable para autocateterismo vesical

Partes: M. N. B. c/ MEDICUS SA s/ amparo de salud

La empresa de medicina prepaga debe cubrir cautelarmente la sonda descartable para autocateterismo vesical que requiere la actora.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 6-sep-2016

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que dispuso que la empresa de medicina prepaga accionada debía arbitrar las medidas necesarias para proveer a la actora de una sonda descartable para autocateterismo vesical, ya que precautoriamente debe estarse a los términos e indicaciones expresas del médico tratante, quien es, en definitiva, el responsable final del tratamiento que requiere el estado de salud de la amparista -medicamentos, dosis y modalidades de atención- y de su vida, ello así, mientras se sustancia completamente la causa y se producen todas las pruebas pertinentes a los fines de dilucidar si la prestación aquí requerida resulta idónea para el tratamiento de dicha enfermedad. 

Fallo:

Buenos Aires, 6 de septiembre de 2016.

Y VISTO:

Los recursos de apelación interpuestos y fundados por la demandada a fs. 70/75 y 80/85 -los que merecieron respuesta de la parte actora a fs. 90/92 y 94/96- contra la resolución de fs. 58/60 y su ampliación de fs. 68 - respectivamente-, y CONSIDERANDO:

1. El magistrado hizo lugar a la solicitud de la actora y, en consecuencia, dispuso que la accionada debía arbitrar las medidas necesarias para proveer a la actora de una sonda descartable para autocateterismo vesical "Speed Cath", compact femenino, por 30 unidades 1=2, conforme lo prescripto por su médico tratante y hasta tanto se resolviera la cuestión de fondo (cfr. fs. 58/60).

A fs. 62/63 la accionante acompañó nueva indicación médica y solicitó la ampliación de la medida cautelar resuelta.

El magistrado dio curso a la nueva petición de la actora y, en consecuencia, dispuso ampliar la medida cautelar ordenada, ordenándole a la demanda a brindar la cobertura de la sonda indicada por el médico tratante (120 por mes), contra presentación de la receta respectiva ante las oficinas de la accionada y hasta tanto se decidiera la cuestión de fondo (cfr. fs. 68).

Contra el pronunciamiento de fs. 58/60, la demandada interpuso recursos de revocatoria y apelación a fs. 70/75, los que fueron contestados por la contraria a fs. 90/92. La ampliación de la medida cautelar fue apelada (con revocatoria también) por la accionada a fs. 80/85, y ello fue respondido por la contraria a fs. 94/96. El a quo rechazó las revocatorias intentadas y concedió los recursos de apelación a fs. 123, primer y segundo párrafo (respectivamente).

2. La demandada solicitó la revocación de los pronunciamientos de fs. 58/60 y 68 sobre la base de agravios que pueden resumirse -en ambos recursos- en los siguientes: a) no se encuentra acreditada la verosimilitud en el derecho, por lo que la cobertura solicitada en el pronunciamiento de fs.58/60 (30 unidades) y su ampliación de fs. 68 (120 unidades mensuales) no se encuentra prevista ni legal ni contractualmente, conforme lo indicara el responsable de su auditoría médica que oportunamente analizó el caso, ya que la actora no es discapacitada ni se encuentra en tratamiento oncológico, y tampoco se brindó siquiera un fundamento para que no pueda utilizar sondas de intercambio mensual, como suelen tener otros pacientes; b) no se ve configurado el peligro en la demora, dado que no se advierte la necesidad de un dispositivo especial, como lo es la sonda Speed Cath.

3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Examinando las circunstancias fácticas particulares de la especie, consta en autos que la amparista es una paciente de 80 años de edad, con antecedentes de vejiga neurogénica, vejiga con residuo post miccional del 90% del volumen premiccional, retencionista, por lo que debe realizarse autocateterismo vesical cuatro veces al día. Primeramente, su médico tratante le indicó sonda descartable Speed Cath (femenino) por 30 unidades (1=2) y, posteriormente, prescribió su ampliación a 120 unidades mensuales (cfr. fs. 3/4, 7/8, 27/28 y 62/63). Asimismo, obra una nota dirigida a la demandada solicitando el pronto despacho de su requerimiento de provisión de la prestación aquí cuestionada que, según refiere la actora en su escrito inicial, habría sido rechazado (cfr. fs. 25/26 y 37/44, en especial fs. 38 vta.).

Ello sentado, se debe señalar que no está discutida en el "sub lite" la patología que padece la actora ni su afiliación a la demandada (cfr. fotocopia de la credencial de fs.2).

La controversia se plantea en cuanto a la obligación de la demandada de proveer, cautelarmente, la cobertura al 100% de la sonda descartable para autocateterismo vesical "Speed Cath", compact femenino, por 30 unidades 1=2, y que fue posteriormente ampliado a 120 unidades mensuales por resolución de fs. 68.

5. Sentado lo anterior, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

6. Es importante puntualizar que el art. 28 de la ley n° 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (cfr. esta Sala, causas n° 7841 del 7/2/01, n° 87/11 del 15/2/11, y n° 926/11 del 29/3/11, entre muchas otras).

7. Para resolver la cuestión, y frente a lo manifestado por la accionada respecto de lo informado por su auditoría médica (cfr. fs. 70/75, ver punto 2 de fs. 72 y 80/85, ver punto 2 de fs. 82 vta.), el Tribunal considera que -precautoriamente- debe estarse a los términos e indicaciones expresas del médico tratante (cfr. fs.4, 7, 27 y 62), quien es, en definitiva, el responsable final del tratamiento que requiere el estado de salud de la amparista -medicamentos, dosis y modalidades de atención- y de su vida. Ello así, mientras se sustancia completamente la causa y se producen todas las pruebas pertinentes a los fines de dilucidar si la prestación aquí requerida resulta idónea para el tratamiento de la enfermedad de la actora.

En consecuencia, y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez, junto con su ampliación, es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el profesional médico, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr._esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

8.Por su parte, y con relación a la falta de verosimilitud en el derecho, es dable mencionar que las circunstancias invocadas por la amparista, las constancias obrantes en la causa ya analizadas y el peligro en la demora que entraña retrasar la continuidad de la prestación aquí requerida, conforme el tratamiento médico al que se encuentra sometida la actora, convencen a este Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, corresponde la confirmación de lo decidido en ambas resoluciones en la instancia anterior.

9. Finamente, y en otro orden de ideas, se debe señalar, con relación al peligro en la demora, que este Tribunal ha reconocido que, en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 411-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, n° 19). Sin perjuicio de ello, los términos de las constancias médicas de fs. 3/4, 7/8, 27/28 y 62/63 acompañadas resultan suficientes para tener por acreditado el mencionado requisito.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 58/60, y su ampliación de fs. 68, en cuanto fue motivo de agravio. Las costas de Alzada se distribuyen por su orden, en atención a la cuestión debatida y al estado liminar de las actuaciones -arts. 70, segunda parte, y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino (DJA)-.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Ricardo Víctor Guarinoni

Fuente: Microjuris

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