Fallo ordena a obra social la cobertura integral de prestaciones médicas para tratamiento de esclerosis múltiple

Causa n° 11.268/08/CA1 - “M. Y. A. c/ OSALARA s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 10/03/2015

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. OBRA SOCIAL. ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Discapacidad psicofísica total, permanente y definitiva. Acción de amparo. ENTREGA TARDÍA DE MEDICAMENTOS e incumplimiento de las prestaciones acordadas en convenio homologado, suscripto entre la afiliada y la obra social. Reclamo por cobertura integral de las prestaciones establecidas en las prescripciones médicas. Leyes 13356 y 24901. ADMISIÓN. Verosimilitud del derecho y peligro en la demora. SE ORDENA A LA OBRA SOCIAL LA COBERTURA INTEGRAL DEL TRATAMIENTO MÉDICO PARA ATENDER LA ENFERMEDAD PADECIDA POR LA ACTORA

Resumen del fallo:

“(…) encontrándose acreditado en autos la verosimilitud en el derecho mediante la documental aportada a la causa, la postura asumida por la accionada no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos: 323:1339)-, máxime cuando tanto las leyes 23.661 y 26.682 establecen el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas.”

“(…) los certificados médicos acompañados indican la necesidad de las prestaciones requeridas por la amparista, los cuales resultan suficientes, en este estado liminar del juicio y a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dichas prescripciones, no permiten descartar, en orden al peligro en la demora invocado, los eventuales riesgos perjudiciales para la salud de la actora, si no se cumpliera con ella.”

“Con relación al peligro en la demora, es importante recordar (a los fines de tener por configurados los requisitos que hacen viable la cautelar) que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor o daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. Causas 6655/98 del 7.05199, 436/99 del 8.06.1999, 7208/98 del 4.11.1999 y 9884/06 del 26.12.2006; en ese sentido v. Fassi-Yañez, “Código Procesal Comentado, t.1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, n° 19).”

Fallo completo:

Causa n° 11.268/08/CA1 - "M. Y. A. c/ OSALARA s/ amparo de salud" – CNCIV Y COMFED – SALA III – 10/03/2015 

Buenos Aires, 10 de marzo de 2015.-

Y VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 568/570vta. (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 572), contra la resolución de fs. 550/552, que no mereciera la réplica de la contraria, y

CONSIDERANDO:

I. La señora Y.A.M. interpuso la presente acción de amparo contra la Obra Social de Lotería y Afines de la República Argentina (en adelante OSALARA) a fin de obtener la cobertura integral del 100% de las prestaciones detalladas en el escrito de fs. 222 vta. pto. IV-VI, en atención a las prescripciones médicas presentadas y en virtud de que padece de esclerosis múltiple primaria progresiva que le originó una discapacidad psicofísica total, permanente y definitiva -v. certificado de discapacidad a fs. 8-.-

II. El Señor Juez de primera instancia hizo lugar al reclamo impetrado, y ordenó a la demandada a que -en el plazo de tres días y previa caución juratoria- diera cobertura integral de la totalidad de las prescripciones médicas presentadas en el escrito de inicio y a fs. 530/549, las cuales fueron detalladas de la siguiente manera:

1) Fonoaudiología: Módulo diario de 8.00 a 8.45 hrs.-

2) Kinesiología respiratoria: módulo diario de 9 a 9.45 hrs.-

3) Neurorehabilitación en gimnasio: un módulo diario de 10 a 10.45 hrs.-

4) Psicología Conductual: un módulo semanal

5) Terapia ocupacional: ocho módulos diarios de 11 a 12.30

6) Kinesiología: 5 sesiones de consultorio, 1 modulo diario de 15 a 15.45 y 5 sesiones en domicilio 1 módulo de 20.00 a 20.45 hrs.-

7) Acompañamiento terapeútico y Ayudante Permanente: 24 hrs. diarias de lunes a lunes.-

8) Oxígeno terapia a domicilio.-

A fs. 553/554 el apoderado de la actora a fin de cumplir con el requerimiento formulado por el sentenciante de grado, acompañó la prescripción actualizada de los medicamentos que requiere la señora Y.A.M. (v. original de la receta a fs. 556). En consecuencia, a fs. 558 el a-quo amplió la medida cautelar decretada y le ordenó a la demandada que brindara a la actora la cobertura integral de la totalidad de las prescripciones que surgían de la prescripción acompañada.-

La demandada interpuso recurso de apelación a fs. 568/571vta. En su memorial de agravios sostiene que el sentenciante no evalúo que actualmente se encuentra brindando todas las prestaciones requeridas en los términos de la legislación vigente y que guarden relación con la discapacidad de la señora Y.A.M. Arguye que la actora no probó acabadamente el incumplimiento denunciado, y que inició una acción de amparo sin que existiera negativa alguna por parte de la obra social.-

Finalmente, detalla las diferentes prestaciones que se encuentra brindando (v. en este aspecto específicamente fs. 568/569 vta), y enfatiza la ausencia de verosimilitud en el derecho y peligro en la demora.-

III. Resulta oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada ni la discapacidad de la señora Y.A.M en cuanto padece "esclerosis múltiple progresiva en estado avanzado", y que requiere diversas prestaciones para paliar su enfermedad (cfr. 14/17).-

Que antes de entrar a analizar los fundamentos de la apelación deducida, corresponde recordar que en el año 2009 y en el marco de esta causa ambas partes suscribieron un acuerdo que abarcó desde el medicamento que en ese momento requería, diversos tratamientos médicos hasta la cobertura de psicoterapia para su hijas (v. fs. 261/262vta.), el cual fue homologado por el señor Juez de primera instancia en el año 2011 de acuerdo a las constancias de fs. 453.-

Sin perjuicio de ello, a partir de fs. 457 se sucedieron una serie de denuncias de incumplimiento por lo que la parte actora solicitó el dictado de la medida cautelar requerida al inicio de las actuaciones.-

Por otro lado, y en atención a la evolución de la enfermedad de la accionante, nuevas prestaciones fueron solicitadas a OSALARA (v. fs. 480/506vta.), mientras que la respuesta de la demandada fue que la actora debía presentar una documentación ante sus oficinas (v. fs. 518/519).-

El día 18 de septiembre de 2013 se celebró una nueva audiencia entre ambas partes (v. fs. 526) y a fs. 528 se hizo saber la imposibilidad de arribar a un acuerdo.-

A fs. 530/546 la parte actora acreditó sumariamente sus necesidades actuales mediante los certificados médicos allí acompañados y, en el escrito de fs. 547/549 aclaró cuales eran las prestaciones que la demandada se encuentra cumpliendo actualmente.-

En cuanto a la situación de entrega de medicamentos, enfatizó que el medicamento "DANTROLENE 100 mgrs.", requerido desde el inicio de las actuaciones -y cuya entrega fue pautada en el acuerdo de fs. 261/262vta.- prácticamente nunca fue cumplida.-

Respecto a la restante medicación que detalló en el punto 2, resaltó que el incumplimiento es tardío y que a la fecha generó una deuda de $ 11.996.-

Asimismo, remarcó que los tratamientos kinésicos, de terapia ocupacional, neurorehabilitación, kinesiología respiratoria a domicilio y fonoaudiología se vienen cumpliendo efectivamente.-

Finalmente, sostuvo que varios incumplimientos se fueron sucediendo desde el año 2011. A tal efecto, ejemplificó en el escrito de fs. 547/549 que el tratamiento piscológico para la accionante indicado en una sesión por semana, como el acordado para sus hijos, no es reconocido por la demandada; relató que la oxígenoterapia prescripta la llevó a erogar gastos por la suma de $ 4.830; y que respecto a la prestación de ayudante terapéutico las 24 horas debió afrontar el pago de su bolsillo por la suma de $ 258.000.-

Que en atención a dichas manifestaciones y sin perjuicio de que en la actualidad se vienen desarrollando algunos de los tratamientos indicados ut supra, lo cierto es que dentro de este ámbito cognoscitivo, la demandada no puede desconocer la vigencia de la ley 13.356 vigente en la provincia de Buenos Aires en cuanto garantiza en su artículo primero, que los enfermos que padezcan de Esclerosis Múltiple, gozarán de los siguientes beneficios:

a) Provisión gratuita de la medicación inmunomodeladora y/o específica que haya sido indicada por profesional habilitado dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia.-

b) Cobertura integral de los tratamientos de Neurorehabilitación con carácter interdisciplinario, sin topes o límites de sesiones.-

c) Cobertura de los tratamientos médicos y farmacológicos, y demás terapias que se consideren necesarias en cada caso para las personas afectadas por el síndrome de Esclerosis Múltiple, independientemente de su edad.-

Bajo esta estricta normativa en materia de Esclerosis Múltiple y encontrándose acreditado en autos la verosimilitud en el derecho mediante la documental aportada a la causa (v. certificados médicos de fs. 530/546 y receta de fs. 556), la postura asumida por la accionada no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos: 323:1339)-, máxime cuando tanto las leyes 23.661 y 26.682 establecen el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas.-

A su vez, la ley 24.901 en su artículo 15 establece la cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, métodos y técnicas que fuere menester y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.-

En lo que se refiere a la cobertura de ayudante terapéutico, el art. 39 inc. d) de la ley 24.901 dispone que los discapacitados "recibirán los apoyos brindados por asistente domiciliario a fin de favorecer su vida autónoma…".-

En el sub-lite, los certificados médicos acompañados indican la necesidad de las prestaciones requeridas por la amparista, los cuales resultan suficientes, en este estado liminar del juicio y a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dichas prescripciones, no permiten descartar, en orden al peligro en la demora invocado, los eventuales riesgos perjudiciales para la salud de Y.A.M. si no se cumpliera con ella.-

En esas particulares condiciones, el mantenimiento de la medida dictada por el señor Juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los profesionales que la asisten, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)- reconocido por los Pactos Internacionales (art, 25, inc. 1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12 inc. 2, ap.d. del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc.22 de la Constitución Nacional; cfr. Esta Sala, causas 22.354/95 el 2.06.1995, 53.078/95 el 18.04.1996y 2038/03 del 10.07.2003, entre otras).-

Con relación al peligro en la demora, es importante recordar (a los fines de tener por configurados los requisitos que hacen viable la cautelar) que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor o daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. Causas 6655/98 del 7.05199, 436/99 del 8.06.1999, 7208/98 del 4.11.1999 y 9884/06 del 26.12.2006; en ese sentido v. Fassi-Yañez, "Código Procesal Comentado, t.1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, n° 19).-

En la especie aparece prima facie configurado con las sucesivas denuncias realizadas por la actora en el expediente en lo que respecta a la entrega tardía de los medicamentos o directamente con el incumplimiento de aquellas prestaciones oportunamente acordadas y legalmente reconocidas por la ley 13.356 y 24.901.-

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto ha sido materia de agravios, con costas a cargo de la recurrente.-

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).-

Regístrese, notifíquese en los domicilios electrónicos constituidos en autos, oportunamente publíquese y devuélvase.-

Fdo.: Graciela Medina- Ricardo Gustavo Recondo

Fuente: elDial.com