La Procuración General del Poder Judicial
dictaminó que el Superior Tribunal de Justicia debe confirmar dos fallos de
jueces de Bariloche y Cipolletti en favor de dos amparos que presentaron
familiares de pacientes -uno de ellos un niño- por prestaciones médicas que
deberían ofrecer empresas prepagas.
En uno de los casos, los recursos de apelación fueron
presentados por el abogado Justo Giraudy, en representación de Medicus SA de
Asistencia Médica y Científica, y por su colega, Ernesto Vicens, apoderado de
la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Metalúrgica y demás
Actividades Empresarias (OSIM).
Los recursos se dirigen contra la sentencia del 5 agosto de
2014 dictada por el juez Jorge A. Serra, subrogante del Juzgado Civil,
Comercial y de Minería Nº 5 de Bariloche, por la cual se resolvió hacer lugar a
la acción de amparo y ordenar a OSIM y Médicus SA en forma inmediata brinde a
cobertura total e integral a la amparista, que incluya todos los gastos de
derivación al Instituto FLENI del niño y un acompañante, especialmente los
pasajes aéreos de ida y vuelta a Buenos Aires y gastos de alojamiento y de
traslados urbanos en aquella ciudad, como así también los exámenes, la atención
y tratamiento de rehabilitación conforme prescripción médica, con el 100 por
ciento de cobertura…”.
El 1 de julio pasado, M.B.S., en representación de su hijo,
interpuso acción de amparo contra ambas empresas de salud.
Mencionó que el niño padece leucomalacia (patología del
cerebro) que las demandadas cubrían con normalidad las consultas y exámenes,
hasta que se realizó una resonancia cerebral, la cual determinó la lesión, por
la que tramitó certificado de discapacidad, el cual surge como diagnóstico,
falta del desarrollo fisiológico normal esperado, y que “a partir de allí
surgieron los inconvenientes”.
La mujer expuso que en marzo el médico tratante y la
neuróloga Elisa Perez, indicaron la derivación a la Fundación para la Lucha
contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), en Buenos Aires,
destinada a mejorar su calidad de vida, pero que “las empresas OSIM y Médicus
SA no aceptaron la derivación aduciendo que los valores eran muy altos”.
Por su parte, OSIM contestó afirmando que las prestaciones
consistentes en sesiones de fonoaudiología y kinesiología, ambas, de dos veces
por semana, han sido autorizadas siendo opción del afiliado que ellas sean
proporcionadas por intermedio de Médicus .
En su momento, Giraudy expresó que en las actuaciones no se
encuentran acreditados los requisitos de la vía del amparo y sustuvo que las
prestaciones requeridas por la mamá del niño se encuentran a cargo de OSIM
conforme convenio suscrito. En ese sentido, señaló que “no ha existido negativa
ni arbitrariedad y agrega la necesidad de una vía que asegure mayor prueba y
debate·.
La firma se agravió por la cobertura integral que debe
brindar al niño sosteniendo que Medicus SA sólo debe prestar la asistencia
contractualmente prevista y manifestó que se le informó a la amparista que las
prestaciones requeridas debían ser solicitadas a OSIM y que la amplitud de la
cobertura ordenada no se condice con la cobertura integral prevista en la ley
de discapacidad.
Por su parte, Vicens, apoderado de OSIM expresó agravios
basado en el desconocimiento de la solicitud de derivación al centro
especializado FLENI. Sin perjuicio de ello y habiéndose anoticiado de las
circunstancias en las cuales se encuentra la amparista, señaló que se le ha
otorgado la cobertura del tratamiento indicado por el médico tratante bajo la
normativa vigente y en atención a la conducta asumida solicita se revoque la
sentencia respeto de las costas impuestas a su mandante.
Al analizar la procuradora general, Silvia Baquero
Lazcano,sustentó que “la argumentación de los recurrentes no logra mínimamente
conmover el temperamento del fallo que intentan poner en crisis; en lo
particular, no han demostrado cómo podría la señora S. tener garantizado el
derecho a la salud del niño con la asistencia que proponen brindar, como lo
expresa OSIM, pretendiendo que se tenga en cuenta los montos de las
prestaciones solicitadas en pos de no comprometer los recursos de la obra
social.
El otro dictamen de la Procuración está relacionado con la
apelaciòn que presentó el doctor Guido Poma Borghelli, apoderado de Swiss
Medical SA, contra el fallo del Juzgado Civil, Comercial, Minería Familia y
Sucesiones Nº 21 de Bariloche, a través del cual se resolvió hacer lugar
parcialmente a la acción de amparo que “deja sin efecto la rescisión unilateral
del contrato que efectuara la accionada”… y ordena a Swiss Medical Group SA
“dar la inmediata alta a la cobertura médica y farmacéutica de los amparistas
respetando, el plan y la antigüedad que cada uno de ellos gozara al mes de
julio de 2014”.
Como antecedented e la causa, el 9 de setiemgre pasado se
presentaron varia spersonas interponiendo acción de amparo como afiliados de
Swiss Medical SA, solicitando se ordene a la empresa a reiniciar o dar el alta
a la cobertura médica y farmacéutica y, a informar la forma y modo en que
podrían abonar la cuota correspondiente al mes de agosto de 2014 y las
sucesivas a vencer.
Señalaron que hace aproximadamente 8 a 10 años Swiss Medical
lanzó una promoción de sus productos destinado a comercios adheridos a la
tarjeta de crédito NYC de Villa Regina, ofreciendo los servicios de cobertura
médica y farmacéutica, siendo la forma de pago mediante descuento a través de
NYC a lo cual los amparistas accedieron.
“Habiéndose desarrollando la relación con normalidad
contando con las debidas credenciales, a mediados del mes de agosto del
corriente NYC les comunicó que no iban a seguir descontando la cuota
correspondiente al pago del servicio de SWISS MEDICAL y que la misma les había
cortado la cobertura médica y farmacéutica”.
Señalaro además que la situación de corte del servicio los
coloca fuera del sistema de medicina prepaga, en virtud de la edad avanzada que
poseen alguno de los amparistas y que adherir a otra empresa de salud
implicaría atravesar un período de carencia, incluso quedar excluidos.
El 15 de setiembre se informó que uno de los amparistas se
encontraba en terapia intensiva en la Clínica Central de Villa Regina atento
haber sufrido un infarto, adjuntando indicación del médico tratante respecto de
la necesidad de realizar tratamientos cardiovasculares de angioplastía con
stent y/o cirugía cardíaca.
Luego se presentó el apoderado de la empresa Swiss Medical,
oportunidad en la que sostuvo que los amparistas son terceros beneficiarios de
los servicios médicos asistenciales que proporciona su mandante, atento que el
convenio de prestaciones de carácter corporativo vinculaba a su representada y
la Empresa Isla Card SA.
Agregó que la empresa mencionada en último término mantenía
una deuda en dinero impago, que ante los requerimientos infructuosos procedió a
dar por concluida la relación; expresa que el precio y el plan médico fueron
negociados y aceptados por las empresas en cuestión alegando falta de
legitimación activa.
Entre otras presentaciones, el apoderado de Swiss Medical SA
expuso los siguientes agravios: En primer término que la sentencia recurrida
ordena dejar sin efecto una relación contractual con una empresa que no ha sido
parte en al actuaciones, por carecer su poderdante de vinculación con los
amparistas, siendo su vínculo con Isla Card S.A y luego consideró que la
sentencia omite considerar la argumentación vertida respecto de la ley 26682 y
posteriormente se agravia por la errónea aplicación de la dicha normativa.
Pero, Baquero Lazcano remarcó que “la argumentación del
recurrente no logra, a mi juicio, conmover el temperamento del fallo que
intenta poner en crisis; en lo particular, no ha demostrado cómo podrían los
amparistas, los de avanzada edad y en especial el señor R, quien sufrió un
ataque cardíaco y que según indicación del médico tratante, determinó la
probable necesidad de tratamientos cardiovasculares- tener garantizado el
derecho a la salud, mas aún si conforme constancias de las actuaciones, los
mismos claramente se encuentran sin cobertura médica”.
Consideró que “las empresas de medicina prepaga se
encuentran sujetas al cumplimiento de los deberes de protección de la salud de
rango constitucional, pues una solución en contrario importaría priorizar un mero
interés comercial o mercantilista por sobre el derecho a la salud”.
Agregó: “Lo que quiero hacer notar es que la empresa debió
otorgar la posibilidad a los presentantes a mantener la cobertura, en
coincidencia con la actitud desplegada por éstos en cuanto han otorgado la
opción a la empresa ofreciendo el pago de la cuota de agosto de 2014 y las
sucesivas a vencer conforme ha quedado constancia en el acta notarial y en el
escrito de inicio. Nada de ello ha sucedido. Por el contrario, observo que la
actitud omisiva que ha tenido la empresa, pretende ser trasladada, aunque sin
éxito, a los amparistas”.
Fuente: ADN
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